Клиника ортодонтии

тел.: 8 (495)  338-82-11  

        8 (925)  514-64-69 

 

On-line консультация

Если у Вас появился вопрос заполните
эту форму и отправте Ваше сообщение.

Ф.И.О.: Ваш E-mail: Ваш вопрос:
Главная » Информация » Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Проведен анализ информативности различных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Разработан алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области.

 Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО) - многофакторная широко распространенная лицевая боль, клинические проявления которой связаны с наличием гипертонусов (участков уплотнений) в жевательных мышцах [4, 11, 15]. Многообразие названий заболевания - миофасциальный болевой синдром лица [4, 14], синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [3, 6, 7, 13 и др.]  - вносят определенные затруднения в понимании врачами-клиницистами этиологии и патогенеза этой патологии и усложняют процесс диагностики и лечения.

В последние годы отмечается тенденция к «омолаживанию» синдрома и клинические проявления заболевания диагностируются даже у детей, начиная с 5 лет [20]. Поэтому проблема ранней диагностики миофасциального болевого синдрома (название заболевания по классификации прозопалгий Гречко В.Е. - 1990, и Назарова В.М. с соавт., 2008) приобретает в настоящее время еще большую актуальность.

Очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии, патологии зубных рядов, периодонта и пародонта  могут нарушить нервно-мышечную функцию  и вызвать спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения играют особую роль и не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение.  Окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Доказано, что дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей - миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области [10, 17, 18 и др.]. Установленные факты связи миофасциальных лицевых и шейных болей дали возможность выдвинуть вертеброгенную концепцию происхождения МБС ЧЛО [12, 19  и др.].

На сегодняшний день ведущим дополнительным методом обследования при   МБС ЧЛО служит рентгенологическое исследование. Для достижения наибольшего эффекта в диагностике данной патологии требуется методологический подход к рентгенодиагностическому процессу, то есть определение оптимальной совокупности рентгенодиагностических методов, исключающих неинформативные рентгеновские снимки. Нельзя забывать также и о лучевой нагрузке, тем более что пациентами являются лица разных возрастных групп.

Задача исследования - определение оптимальных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и представление алгоритма рентгенологического исследования пациентов для диагностики данной патологии.

1. Ортопантомография. По данным литературы [2, 16 и др.]  в настоящее время ортопантомография рассматривается как основной вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы. Значимым свойством данного метода является быстрота и простота получения важных данных, позволяющих ускорить диагностический процесс, низкие дозы облучения. В большинстве случаев ортопантомография оказывается единственным видом рентгенографии, исчерпывающим все диагностические задачи. При изучении снимков необходимо обратить внимание в первую очередь:

  •   на межрезцовое соотношение верхней и нижней челюстей;
  •   на характер межчелюстных контактов, т.е. соотношение зубов верхней и нижней челюстей;
  •   на равномерность смыкания зубов справа и слева;
  •   на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения);
  •   на наличие протезов и качества их исполнения;
  •   на состояние тканей пародонта;
  •   на наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных  заболеваний, опухолевых процессов и т.д.);
  •  на состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений.

Нередко ортопантомография дает обзорную информацию и требует дополнительных видов съемки, но в этом случае ограничивается их число.

2. Внутриротовая прицельная рентгенография.

Существуют пять методов внутриротовой прицельной рентгенографии: по правилу биссектрисы или изометрической проекции; параллельная рентгенография с увеличенного фокусного расстояния; с горизонтальным скосом луча в  медиальную или дистальную стороны или путем вертикального смещения луча относительно пленки; интерпроксимальная рентгенография и окклюзионная рентгенография. Данный вид исследования можно применять в дополнении к ортопантомограмме или при отсутствии возможности исполнения ортопантомограммы.  Полученная с их помощью характеристика состояния твердых тканей зуба, периапикальных тканей и челюстных костей является существенным, а в ряде случаев решающим дополнением к клиническим данным [5].

Вместе с тем рациональные методы прицельной внутриротовой  рентгенографии обычно используются крайне ограничено, бессистемно и часто в значительно большем или меньшем объеме, чем необходимо для диагностики данной патологии, и тем самым лишает  клинициста ценной информации, что отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

3. Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Метод позволяет изучать не только соотношение головки суставного отростка и суставной впадины, но и структуру костной ткани костей, формирующих сустав. Данный метод необходимо проводить с  функциональными нагрузками, то есть при широком открывании рта и  в привычной окклюзии.

Существует несколько способов рентгенографии ВНЧС:

-   рентгенография по Шулеру и при помощи панорамной рентгенографии, которые  позволяют получить все элементы ВНЧС, но с наслоением других костных образований и мягких тканей (рис. 1);

Рис. 1. Рентгенография ВНЧС по Шулеру при закрытом (I) и открытом рте (II)

untitled-123(1 -суставная головка, латеральный полюс, 2 - суставная головка, медиальный полюс, 3 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 4 - суставная ямка, латеральная часть, 5 - суставное возвышение, латеральная часть, 6 - скуловая дуга, 7 - турецкое седло, 8 -клиновидная пазуха, 9 - задний наклоненный отросток, 10 - скат, 11 - пирамида, отдаленная часть, 12 - пирамида, прилегающая часть, 13 - наружное слуховое отверстие, 14 - ячейки сосцевидного отростка, 15 -  барабанная часть височной кости).

-   различные виды послойного рентгенологического исследования: линейная томография, позволяющая выделить основную центральную часть костных фрагментов и получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; зонография и панорамная зонография,  при которой, выделяемый слой включает почти полностью элементы ВНЧС.

Панорамную зонограмму ВНЧС можно получить и при помощи ортопантомографа, с использованием специальной автоматизированной программы для исследования   ВНЧС (рис. 2).

Рис. 2. Панорамная зонография обеих ВНЧС при открытом и закрытом рте в сагиттальной (I)  и фронтальной (II) плоскостях.

untitled-131

Данная программа позволяет получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, при которых в каждую фазу положения нижней челюсти оба сустава отображаются одновременно. При анализе томограмм необходимо учитывать размытость изображения костной ткани [1]. Учитывая эти недостатки, возникает необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования при МБС ЧЛО.

В большинстве случаев при МБС ЧЛО рентгеновское изображение соответствует вариантам нормы.

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Показаниями к проведению РКТ по S. Ross с соавт. (1987) служат 4 признака, свидетельствующие о наличии суставных расстройств:

  1. щелканье происходит постоянно при открывании и закрывании рта;
  2. щелканье может уменьшаться (исчезать) при открывании и закрывании рта, если пациент делает это при выдвинутой вперед челюсти;
  3. наличие крепитации в суставе, которая обусловлена дегенеративными изменениями суставных элементов;
  4. отсутствие на обычной рентгенограмме изменений в суставных элементах [15].

КТ расширяет возможности ранней диагностики заболеваний ВНЧС и позволяет вести наблюдение в процессе лечения. Данный метод позволяет проводить послойное исследование ВНЧС в разных плоскостях с точным изображением анатомических объектов. РКТ дает возможность выявить особенности положения суставных головок, а также  структурные изменения костей образующие сустав. При анализе КРТ в коронарной проекции возможно оценить уровень и расположение головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, определить форму, состояние сочленованных поверхностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании и на РКТ четко не визуализируются и диагностика проводится по косвенным признакам (рис. 3), что может привести к несоответствию клинических данных рентгенологической картине.

Рис. 3. Компьютерная томография ВНЧС в коронарной проекции

untitled-141

(1- базилярная часть затылочной кости,  3 - наружное слуховое  отверстие, 4- внутреннее слуховое отверстие. 5 -пирамида височной кости, 6- ость клиновидной кости, 7- нижнечелюстная суставная ямка, 8 - суставной бугорок, 9 - чешуя височной кости. 11 - средняя черепная ямка, 13 - шейка нижней челюсти, 14 - язычок нижней челюсти, 15 - нижнечелюстное отверстие, 17 - головка нижней челюсти, 18­ - ячейки сосцевидного отростка (передняя часть),  24 - верхние отделы глотки)

5. Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показаниями к МРТ являются наличие симптомов, присущих внутрисуставным расстройствам, не установленным на рентгенограммах, томограммах и РКТ. Противопоказаниями к МРТ служат внутричерепные металлические зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные имплантаты; имплантированные устройства для введения инсулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные металлические клапаны»; клаустрофобия (15).

Данный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, позволяет диагностировать состояние мягких тканей и дает возможность оценить не только анатомические, но и функционально-метаболические изменения в любой плоскости. Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ в привычной окклюзии и при открытом рте можно изучать состояние и положение диска, а также  окружающие сустав мягкие ткани (рис 4).

Рис.  4. Магнитно-резонанская томография ВНЧС

untitled-151Анатомические структуры при закрытом рте: вид сбоку и вид спереди

untitled-161Анатомические структуры при максимально открытом рте

(1- головка нижней челюсти, 2 -латеральная крыловидная мышца, 3 -суставной бугорок, 4 - нижнечелюстная ямка, 5 -положение диска в привычной окклюзии, частичное наслоение головки, 6 - биламинарная зона диска, 7 - наружное слуховое отверстие, 8 - суставная головка (латеральный полюс), 9 -   суставная головка (медиальный полюс).

На снимках, при отсутствии патологии, при закрытом рте утолщенная часть диска (задний полюс) располагается над головкой нижней челюсти, которая занимает среднее положение в суставной ямке. Суставной диск на срезе, проходящем в области латерального мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней и имеет гомогенную структуру; хорошо просматривается кривизна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная зона, место прикрепления заднего полюса диска к головке нижней челюсти и задней стенки суставной ямки (рис. 4).

При открывании рта  диск перемещается к суставной ямке синхронно с головкой и его тонкая часть располагается между задней поверхностью бугорка и передней поверхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикальной линии, проведенной через цент суставного бугорка. Это подтверждается тем, что соединительно-тканная зона располагается строго по вертикали в проекции вершины суставного бугорка (рис. 5).

Рис. 5.  Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях и с функциональными нагрузками

untitled-171

Несмотря на то, что компактная костная ткань суставных элементов на МРТ имеет сигнал слабой интенсивности - возможно диагностировать нарушение костных структур.

6. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Данный метод рентгенографии позволяет определить причину лицевых болей, связанных с патологией шейного отдела позвоночника, то есть наличие дистрофических процессов в виде хрящевых узлов тел позвонков, хрящевых узлов дисков, деформирующего спондилоза, спондилоартроза и остеохондроза, а также наличие травм и врожденной патологии, впоследствии приводящих к выше- перечисленным дистрофическим процессам.

Для изучения шейного отдела позвоночника необходимо проводить рентгенографию  в двух взаимно перпендикулярных плоскостях:

-  в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больного;

-  с использованием функциональных нагрузок (в положении максимального сгибания  и в положении максимального разгибания) для изучения патологических  процессов в межпозвонковом диске на раннем этапе диагностики;

-  в косых проекциях, с поворотом шеи на 30 - 35° в правую и левую стороны для изучения межпозвонковых отверстий;

-  для изучения первого и второго шейного позвонка необходимо проводить рентгенографию через открытый рот или проводить продольную томографию в прямой проекции на уровне наружного слухового отверстия.

К наиболее часто встречающимся аномалиям шейного отдела позвоночника  относятся:

-  аномалия Киммерле (аномалия задней дуги атланта), в основе клинических проявлений лежат различной степени оссификации косой атланто-окципитальной связки;

-  незаращение и гипоплазия задней дуги атланта;

- ассимиляция атланта (слияние атланта с затылочной костью) рентгенологически проявляется симптомом «прилипания» и сопровождается серьезными неврологическими расстройствами.

Наиболее часто встречающаяся патология в шейном отделе позвоночника является остеохондроз - длительно текущее заболевание,  имеющее стадийное течение. Болеют им в основном лица молодого и среднего возраста. Необходимо отметить, что рентгенологические признаки несколько запаздывают по отношению к клиническим проявлениям.

На основании анализа рентгеновских снимков миофасциальный болевой синдром возникает также и при различных отклонениях развития в шейном отделе позвоночника, которые  в дальнейшем вызывают вторичные дегенеративнно-дистрофические изменения как в диске, в связочном аппарате, так и в самих позвонках. В данном случае рентгенографический способ исследования приобретает весьма существенное значение.

На основании поставленной задачи мы предлагаем оптимальный алгоритм рентгенологического обследования для диагностики МБС ЧЛО:

untitled-181

1.     Ортопантомография и внутриротовая прицельная рентгенография (при наличии  патологических изменений в  зубочелюстной системе и для более точной диагностики)

2.     Рентгенография ВНЧС с функциональными нагрузками.

3.     Рентгенографии шейного отдела позвоночника (при отсутствии изменений со стороны ВНЧС, но при наличии признаков МБС ЧЛО).

4.     Рентгеновская компьютерная томография (при подозрении на наличие изменений в структуре ткани костей, образующих ВНЧС, также  при нарушении внутрисуставных соотношений).

5.     Магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения внутрисуставного диска ВНЧС и мягких тканей окружающих сустав.

Учитывая клинические данные и на основании поставленной задачи, мы разработали алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО)

 

Ф.Ф. Губайдуллина,  Е.Н. Силантьева

Казанская государственная медицинская академия

Силантьева Елена Николаевна  -  кандидат мед.наук, доцент кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии