Клиническая картина, диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц

Этиология и патогенез дисфункций височно-нижнечелюстного сустава

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), сведения об этиологии и патогенезе этих заболеваний весьма противоречивы [1-12].

Из различных версий возникновения нарушений функции ВНЧС следует особо отметить окклюзионно-артикуляционную и миогенную теории [1-3, 5, 8, 10, 11]. Многочисленные сторонники окклюзионно-артикуляционной теории [1-4] считают, что основной причиной развития заболевания являются нарушения жевательного аппарата; эти авторы прямо или косвенно связывают возникновение функциональных нарушений жевательного аппарата с потерей зубов, их повышенной стираемостью, зубочелюстными аномалиями и т.д.

Окклюзионно-артикуляционная теория развития патологии сустава получила общее признание в стоматологии, когда J.B. Costen в 1934 г. [5] описал симптомокомплекс, который, по его мнению, возникает в результате уменьшения межальвеолярной высоты. При обследовании больных с дефектами зубных рядов Ф.Ф. Маннанова, О.Н. Бронников [6] в 62,5% наблюдений установили наличие дисфункции ВНЧС легкой степени.

По данным H. Sutcher, О. Sugar [7], нарушения функций мышц лица и шеи отмечаются у пациентов не сразу после протезирования, а спустя некоторое время (в период от 6 мес до 6-7 лет).

Представители миогенной теории ведущую роль в патогенезе заболеваний ВНЧС отводят прежде всего жевательным мышцам [8-10]. Сустав, челюсти и зубы, по их мнению, являются пассивными органами, т.е. они выполняют то, что им диктуют мышцы. Однако среди сторонников миогенной концепции развития заболеваний ВНЧС также нет единого мнения об этиологии мышечных нарушений. Описаны лишь одонтогенные, психогенные, соматогенные и другие принципы формирования «курковых зон» в жевательных мышцах [11].

В большинстве случаев дисфункция ВНЧС обусловлена различной степенью смещения суставного диска вперед по отношению к головке нижней челюсти под воздействием спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы или травмы. В результате нарушается координация движений суставного диска и головки нижней челюсти, что приводит к возникновению симптомов дисфункции ВНЧС [12, 13].

В последние годы отмечается значительный рост функциональных заболеваний ВНЧС в результате эмоциональных нарушений. Их частота, по разным данным, колеблется от 53 до 76% [14, 15].

Одни исследователи [16, 17] полагают, что парафункции жевательных мышц (стискивание зубов, скрежетание зубами, кусание губ) обычно не приводят к возникновению симптомов нарушений ВНЧС. Другие [18, 19] к причинам возникновения функциональных нарушений ВНЧС нередко относят такие заболевания, как бруксизм и другие парафункции жевательных мышц. Парафункциональные проявления были определены ими в качестве начальных и закрепляющих факторов для определенных подгрупп пациентов с нарушениями ВНЧС [20, 21].

Сильная зависимость между ночным бруксизмом и психологическими факторами подверглась сомнению [22]. Некоторые формы гиперактивности жевательных мышц связаны с эмоциональным состоянием пациента [23, 24].

Поскольку причины возникновения заболеваний ВНЧС весьма разнообразны, необходимо учитывать все болезнетворные факторы. Одна из важных и частых их причин наряду с приведенными выше - травма ВНЧС. Выявлено, что признаки и симптомы нарушения функции ВНЧС преобладали у тех, кто в анамнезе имел травму, не сопровождавшуюся прямым ударом в лицо [25]. Однако настоящую связь между симптомами и опосредованной травмой еще необходимо подтвердить [26].

Морфологические и функциональные нарушения ВНЧС могут возникать после инфекционных заболеваний (скарлатина, корь, дифтерия, грипп, тиф).

При этом имеет место гематогенно-метастатическое распространение инфекции, и в результате происходят тромбоз капилляров, нарушение трофики и некроз в тканях сочлененных поверхностей [27]. По данным различных исследователей, при ревматизме ВНЧС поражается у 4-74% больных [28].

По мнению М.Н. Лузина [29], синдром болевой дисфункции ВНЧС связан с эндокринными нарушениями (гиперандрогении), о чем свидетельствует увеличение свободной фракции андрогенов и индекса свободного тестостерона.

Таким образом, в генезе заболеваний ВНЧС, осложненных парафункцией жевательных мышц, наряду с окклюзионными, пространственными и нейромышечными нарушениями заметную роль играет хронический эмоциональный стресс, а также сочетание его с другими перечисленными условиями, приводящими к парафункциям жевательных мышц.

Особенности личности и эмоционального статуса больных с заболеваниями жевательного аппарата

Исследованию личностных особенностей пациентов с заболеваниями жевательного аппарата в литературе уделяется недостаточно внимания. В стоматологической практике так же, как и в общей медицине, следует ориентироваться не только на местную симптоматику, но и изучать личностные, характерологические черты пациента [30-32].

Считается, что подавляющее большинство больных ортопеда-стоматолога - психически здоровые люди. Однако, во-первых, по официальным данным ВОЗ, распространенность неврозов за последние 65 лет выросла в 24 раза, а психических заболеваний - в 16 раз. Массовые эпидемиологические обследования Г.К. Ушакова [33] обнаружили различные формы невротических расстройств у подавляющего большинства людей. При этом почти все пациенты врача-стоматолога с повышенным уровнем тревожности отличаются эмоциональной неустойчивостью, лабильностью, склонностью к фобиям [34]. Во-вторых, доля совершенно свободных от каких-либо психических нарушений лиц («абсолютно» или «идеально» здоровые) - не более 35% от численности всех практически здоровых людей [35]. У многих представителей так называемого «здорового контингента» имеется много черт, характерных для перехода от нормального к аномальному складу личности [36].

Основная трудность диагностики состоит в дифференциации пограничных (акцентуации характера - личности - больного, неврозы, психопатии, скрытая депрессия) и психосоматических расстройств как отдельных клинических форм, а также в проведении границы между ними и нормой [37, 38].

Углубленное обследование стоматологических больных выявило у них различные преморбидные особенности личности. У ряда из них определена акцентуация личности [19], характеризовавшаяся «заострением» таких черт, как эмоциональная лабильность, прямолинейность, бескомпромиссность, ранимость, впечатлительность. Другой части обследованных свойственны психопатические черты, более или менее компенсированные на протяжении жизни. При этом 50% практически здоровых людей являются «акцентуированными личностями», что можно рассматривать не как аномалию, а как склонность к развитию неврозов. Невротическая симптоматика возникла у них до появления заболеваний жевательно-речевого аппарата [36].

Проведенные В.В. Алямовским, М.К. Русаком [39] психологические исследования подтверждают наличие определенных расстройств психики у больных с парестезией слизистой оболочки полости рта, что в первую очередь проявляется повышением уровня реактивной, личностной тревожности или страха, а также уровня интроверсии и нейротизма [40]. Высокий уровень личностной и реактивной тревожности обнаружен и у глухонемых пациентов, получавших стоматологическую помощь [41].

Заболевания ВНЧС у людей с психическими расстройствами, по данным W. Kydd [42], D. Lupton [43], обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у лиц без нарушений психической сферы. На повышение тонуса жевательной мускулатуры в связи с психическими факторами, переутомлением или напряжением указывают разные исследователи [10, 44, 45].

Ряд ученых [46, 47] отмечают, что главным фактором, предрасполагающим к заболеванию сустава, является хроническое эмоциональное напряжение (повторные психические травмы). Патологию ВНЧС часто наблюдали у пациентов, которые длительно подвергались эмоциональному напряжению, а также при маскированной депрессии и нервных заболеваниях [48].

И.Ю. Семенов [49], используя психодиагностические методы обследования у 90 больных, подтвердил, что синдром болевой дисфункции ВНЧС вызван эмоциональными и патохарактерологическими особенностями личности.

Резюмируя данные литературы, можно сделать вывод, что главными факторами, предрасполагающими к заболеваниям суставов, осложненным парафункцией жевательных мышц, являются хроническое эмоциональное напряжение и повторные психические травмы.

Диагностика заболеваний ВНЧС

J. Costen [5] первым описал синдром, характеризующийся болью в околоушной области, звоном в ушах, снижением слуха, головокружением, головной болью, ощущением жжения в языке, болью при жевании. Автор полагал, что причинами этих симптомов были потеря боковых зубов, постепенное снижение высоты нижнего отдела лица, верхнезаднее смещение головок нижней челюсти, которые сдавливают наружный слуховой проход, ушно-височные сосуды, нервы и барабанную струну.

Клинику болевого дисфункционального синдрома ВНЧС, проявляющегося щелканьем в суставе, болью в мышцах и ограничением движения нижней челюсти, впервые описал L. Schwartz [9], проследивший динамику заболевания с учетом прогрессирования дисфункций и возникновения патологического синдрома: щелканье - мышечный спазм - ограничение движений. Болевой синдром дисфункции сустава позднее был описан П.М. Егоровым и И.С. Карапетяном [8].

Позже D. Laskin [10] предложил термин «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром»; к основным проявлениям заболевания он относил боль при пальпации околоушной области или наружного слухового прохода; боль при открывании и закрывании рта; иррадиацию боли в подвисочную или в подглазничную области; щелканье и крепитацию в ВНЧС; ограничение открывания полости рта; подвывих нижней челюсти.

Огромное значение синдрому болевой дисфункции ВНЧС уделяли Дж. Тревелл и Д. Симоне [11], считавшие мышечную боль основным симптомом заболевания.

Рабочую классификацию нарушений ВНЧС, применимую для задач ортопедической стоматологии, предложил Ю.А. Петросов [1], выделивший нейромускулярный синдром; окклюзионно-артикуляционный синдром; привычные вывихи суставов.

В.А. Хватова [50] считает мышечно-суставную дисфункцию собирательным понятием, объединяющим мышечные и суставные проблемы.

Термин «внутренние нарушения ВНЧС», обозначающий локализованный механический дефект, нарушающий плавную работу сустава, был принят в 1979 г. на 6-м ежегодном семинаре, посвященном исследованиям ВНЧС (Чикаго, США). Под внутренними нарушениями ВНЧС подразумевалось как вправляемое, так и невправляемое смещение суставного диска [52].

В современной Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10) выделены: К07.60 - синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [синдром Костена]; К07.61 - «щелкающая» челюсть; К07.62 - рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава; К07.64 - тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифицированная в других рубриках; К07.65 - остеофит височно-нижнечелюстного сустава [53].

Считается, что различные синдромы болевой дисфункции ВНЧС протекают без органических поражений элементов сочленения [7, 9]. Однако Ю.А. Петросов [1] и

В.Н. Трезубов и соавт. [47] обнаружили морфологические изменения элементов сустава, в частности изменения костной структуры переднего отдела головки нижней челюсти, свидетельствующие о функциональной перегрузке сустава.

О непосредственной причине боли и спазма латеральной крыловидной мышцы писали многие исследователи [8, 10, 11]. Чаще всего боли и спазм наблюдаются у психически неуравновешенных лиц с явлениями психастении [8].

Характерный симптом дисфункции ВНЧС - щелкающий звук, возникающий при движениях нижней челюсти [25, 50]. Механизм этого явления не совсем ясен. Появление щелканья в ВНЧС связано в основном с деформацией элементов сустава, образованием экзостозов и узур, особенно на суставных бугорках, уменьшением количества синовиальной жидкости в полостях суставов [51]. Хруст бывает связан с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением выработки синовиальной суставной жидкости [1, 25, 50].

Некоторые ученые [8, 9, 50] ищут основную причину щелканья в суставе не в деформации диска и других элементов сустава, а в дисфункции, несогласованном сокращении жевательной мускулатуры, главным образом - головок латеральной крыловидной мышцы.

При диагностике дисфункции сустава сейчас используют клиническое обследование, данные инструментального обследования, изучают окклюзию, результаты рентгенографии [47, 52, 54-56]. П.М. Егоров, И.С. Карапетян [8], В.А. Хватова [50, 52] считают, что объективное исследование является только средством проверки уже сложившегося на основании опроса мнения о диагнозе и способствует решению вопроса о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения или опровержения этого мнения.

Движение нижней челюсти на основе данных его графической регистрации (внутри- и внеротовых) оценивали В.А. Хватова [50, 52], Е.Н. Онопа и соавт. [54]. Один из наиболее современных методов объективной количественной и качественной оценки акустических шумов - спектроаудиометрия, позволяющая регистрировать звуки сустава с одновременной их записью на осциллограф [25, 47].

Для исследования функции нейромоторного аппарата и оценки координации работы жевательных мышц использовали электромиографию (ЭМГ) [52, 54].

Рентгенодиагностика функциональных нарушений ВНЧС предусматривает применение разных методов обследования [25, 52, 56]. Новые диагностические возможности дает компьютерная томография (КТ) [25, 54, 55]. С появлением в конце 80-х годов прошлого века магнитно-резонансной томографии (МРТ) - метода визуализации мягких тканей - внимание исследователей переключилось на его использование. В нашей стране впервые МРТ для диагностики нарушений в ВНЧС применили А.Я. Вязьмин [25], В.В. Баданин [55], Т.В. Буланова [56]. МРТ дает возможность получить высококачественные изображения суставного диска, связок, мышц, костных элементов на одном снимке, что значительно повышает возможности диагностики нарушений височно-нижнечелюстного сустава [55, 56].

Итак, разнообразная и сложная клиническая картина заболеваний ВНЧС, осложненных парафункцией жевательных мышц, обусловливает наряду с клиническими методами обследования применение для уточнения диагноза и выработки адекватной тактики лечения комплекса современных параклинических методов (КТ, МРТ, ЭМГ и т.д.).

Врачебная тактика при дисфункциях ВНЧС

Многие клиницисты [1, 25, 46] полагают, что лечение ВНЧС должно быть комплексным, учитывающим этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности его течения и состояния самого больного. Следовательно, прежде чем приступить к лечению заболеваний ВНЧС, осложненных парафункцией жевательных мышц, необходимо тщательно выявить по возможности все их причины [47, 52, 55].

На необходимость проведения психотерапии перед началом лечения указывали П.М. Егоров, И.С. Карапетян [8], D. Laskin [10], В.Н. Трезубов и соавт. [19].

Одним из важных элементов лечения заболеваний ВНЧС является методика функционального расслабления. В частности, при повышенном тонусе жевательной мускулатуры применяется метод биологически адаптивной обратной связи, заключающийся в том, что усиленные биопотенциалы собственно жевательной мышцы подаются на головной телефон или ответом является разряд тока, направленный на напряженную мышцу. С помощью звукового сигнала больные по специальной обучающей программе регулируют состояние тонуса жевательной мускулатуры. Пока этот метод из-за технического несовершенства не получил широкого применения в практике [57].

Существует и другая методика функциональной миорелаксации жевательных мышц с помощью аппарата видеокомпьютерного аутотренинга с биологически адаптивной обратной связью. Основная идея аутотренинга заключается в выработке условного рефлекса, тормозящего мышечный спазм [47].

Снятию напряжения и спазма жевательной мускулатуры способствует аутогенная тренировка. Так, из 783 человек, находившихся под наблюдением [47], положительный эффект от аутотренинга получили 65%, т.е. около 2/3 всех больных.

При жалобах на сильную боль и резкое ограничение подвижности нижней челюсти целесообразно применять местную анестезию. Блокада курковых зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц и разрывает, таким образом, «порочный круг», звеньями которого они являются [8, 11]. Положительный эффект при синдроме болевой дисфункции ВНЧС может быть также получен с помощью физиотерапии [58].

А.Я. Вязьмин [25] отметил эффективность лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС с помощью чрескожной электрической нервной стимуляции, направленной на расслабление жевательных мышц. Расслабляющее действие на мышцы с помощью виброакустического аппарата «Витафон» использовал В.В. Горбачев [59]. Нетрадиционные методы лечения больных, которым противопоказаны физиотерапевтические процедуры, применяла В.Н. Дымкова [60].

Медикаментозное лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС направлено на снятие спазма, боли в жевательных мышцах и суставе, устранение нарушений эмоционального равновесия. С этой целью применяют ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты, ноотропные препараты [1, 8, 47, 52].

В число специальных стоматологических лечебных мероприятий входят коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки и т.д.) для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений [1, 8, 47, 52, 55].

Таким образом, заболевания ВНЧС связаны не только и не столько с окклюзионными, пространственными и нейромышечными нарушениями, сколько с психическими травмами и патохарактерологическими особенностями личности больных. Поэтому вполне вероятна такая патохарактерологическая цепочка: хронический стресс → парафункция жевательных мышц (мышечный спазм, бруксизм, бруксомания) → дисфункция жевательной мускулатуры → дисфункция ВНЧС.

В связи с этим лечение больных с заболеваниями ВНЧС, осложненными парафункциями жевательных мышц, должно быть комплексным и предусматривать психокоррекционную, миорелаксирующую, физическую, медикаментозную, ортопедическую (ортодонтическую и протетическую) терапию.

Литература

1. Петросов Ю.А. Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов ВНЧС: (клинико-морфол. исслед.): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Кубанский государственный медицинский институт им. Красной Армии. Краснодар 1982; 35.

2. Банух В.Н., Постолаки И.И. Особенности планирования лечения при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава, связанных с частичной утратой боковых зубов. Кишинев: Здравоохранение 1984; 4: 28-30.

3. Чабан А.В., Пономарева И.Г., Тармаева СВ. Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у взрослых и детей с патологией прикуса. Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: Материалы. М 2004; 283-284.

4. Seligman D.A., Pullinger A.G. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000; 83: 1: 76-82.

5. Costen J.B. Neuroglias and ear symptoms associated with distributed function of temporomandibular joint. Am Med Assoc J 1934; 107: 252-255.

6. Маннанова Ф.Ф., Бронников О.Н. Диагностика функциональных нарушений при дефектах зубных рядов, осложненных деформациями. Современные проблемы стоматологии: Сб. науч. работ. М 1999; 157-159.

7. Sutcher H., Sugar О. Etiology and dental treatment of severe involuntary orofacial-cervical movement disorders. J Prosthet Dent 1982; 48: 6: 703-707.

8. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. М: Медицина 1986; 126.

9. Schwartz L.L. Disorders of the temporomandibular joint. J Am Dent Assoc 1955; 51: 10: 39-43.

10. Laskin D.M. Etiology of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc 1969; 79: 1: 147-153.

11. Тревелл Дж. Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. Пер. с англ. М 1989; 2: 1: 7-203.

12. Семкин В.А. Патогенез, клиника, диагностика и лечение нарушений движений нижней челюсти: Автореф. дис. ... д-pa мед. наук. М: АО «Стоматология» 1997; 40.

13. Di Paolo С., Liberatore G.M., Rampello A., Panti F. Analisi longitudinale della patologia disfunzionale dell'ATM: valutazione di un campione di pazienti sottoposti a terapia non chirurgica. Minerva Stomatol 1995; 44: 4: 159-169.

14. Агапов B.C., Шувалов В.В., Барденштейн Л.М., Румянцев Д.А. Медикаментозная психокоррекция у больных миофасциальным синдромом болевой дисфункции в челюстно-лицевой области. Современные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов к 70-летию В.Н. Копейкина. М 1999; 22-23.

15. Валькова Т.И., Лотоцкий А.Ю. Значение психологических факторов в формировании миофасциального болевого синдрома. Конференция «Психиатрия консультирования и взаимодействия»: Материалы. Ст-Петербург 2004; 1: 4-6.

16. Marbach J.J. The "Temporomandibular pain dysfunction" syndrome personality: fact or fiction? J Oral Rehabil 1992; 19: 6: 545-560.

17. Lobbezoo-Scholte A.M., Steenks M.H., Faber J.A., Bosnian F. Diagnostic value of orthopedic tests in patients with temporomandibular disorders. J Dent Res 1993; 72: 10: 1443-1453.

18. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Клинические формы парафункции жевательных мышц. Стоматология 1987; 66: 4: 40-43.

19. Трезубов В.Н., Быстрова Ю.А., Булычева Е.А. и др. Парафункции жевательных мышц (клиническая картина, диагностика, лечение): Учеб. пособие для студентов стоматол. фак. Ст-Петербург 2003; 35.

20. Schiffman E.X., Fricton J.R., Haley D. The relationship of occlusion, parafunctional habits and recent life events to mandibular dysfunction in a non-patient population. J Oral Rehabil 1992; 19: 3: 201-223.

21. Dao T.T., Lund J.P., Lavigne G.J. Comparison of pain and quality of life in bruxers and patients with myofascial pain of the masticatory muscles. J Orofac Pain 1994; 8: 4: 350-356.

22. Pierce C.J., Weyant R.J., Block H.M., Nemir D.C. Dental splint prescription patterns: A survey. J Am Dent Assoc 1995; 126: 2: 248-254.

23. Marbach J.J., Raphael K.G., Dohrenwend B.P., Lennon M.C. The validity of tooth grinding measures: etiology of pain dysfunction syndrome revisited. J Am Dent Assoc 1990; 120: 3: 327-333.

24. Weiner S., Shaikh M.B., Siegel A. Electromyographic activity in the masseter muscle resulting from stimulation of hypothalamic behavioral sites in the cat. J Orofac Pain 1993; 7: 4: 370-377.

25. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Дис. ... д-ра мед. наук. Иркутск 1999; 222.

26. Goldberg H.L. Trauma and the improbable anterior displacement. J Craniomandib Dis 1990; 4: 2: 131-134.

27. Васильев Г.А. Хирургия зубов с курсом челюстно-лицевой травматологии. 4-е изд. М: Медицина 1973; 408.

28. Абдуллаев А.А., Лебеденко И.Ю., Гринин В.М. и др. Функциональные нарушения ВНЧС у больных, страдающих ревматоидным артритом (РА). Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии»: Материалы. М 2004; 6-8.

29. Лузин М.Н. Нейростоматологические заболевания М: Медицина 1997; 367.

30. Перзашкевич Л.М., Незнанова Н.Ю., Незнанов Н.Г. Случаи дисморфомании (фобии) в практике врача ортопеда-стоматолога. Съезд стоматологов Туркменистана, 1-й: Тезисы докладов. Ашхабад 1986; 81-83.

31. Пантелеев В.Д. Роль окклюзионных нарушений в этиологии парафункций жевательных мышц. Научно-технический прогресс в стоматологии. Симферополь 1990; 85-87.

32. Хорева Ю.А. Реабилитация больных с дисфункциональной перегрузкой пародонта: Автореф. дис ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2000; 20.

33. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства М: Медицина 1987; 400.

34. Бажанов Н.Н., Судаков К.В., Иващенко О.Н. и др. Результаты изучения психоэмоционального напряжения у стоматологических больных в предоперационный период. Роль эмоционального стресса в генезе нервно-психических и соматических заболеваний: Сб. науч. трудов. 1-й Моск. мед. ин-т им. И.М. Сеченова. М 1977; 15-18.

35. Селье Г. Стресс без дистресса. Пер. с англ. М: Прогресс 1982; 124.

36. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев: Вища школа 1981; 390.

37. Кербиков О.В. Избранные труды. М: Медицина 1971; 312.

38. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. 2-е изд. Л: Медицина 1983; 255.

39. Алямовский В.В., Русак М.К. Показатели психологического состояния больных парестезией слизистой оболочки полости рта. Новое в стоматологии 1996; 4: 115-118.

40. Орехова Л.Ю., Дегтярева Э.П. О клинике и терапии больных стомалгиями. Конференция «Психиатрия консультирования и взаимодействия»: Материалы. Ст-Петербург 2004; 4: 2: 116-118.

41. Соловых Е.А. Врачебная тактика при оказании стоматологической помощи глухонемым пациентам: Дис. ... канд. мед. наук. М 2003; 135.

42. Kydd W.L., Stroud W., Moffett B.C., Tamarin A. The effect of mechanical stress of oral mucoreriosteum of dogs. Arch Oral Biol 1969; 14: 8: 921-933.

43. Lupton D.E. Psychological aspects of temporomandibular joint dysfunction. J Am Dent Assoc 1969; 79: 1: 131-136.

44. Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 1990; 42: 2: 183-195.

45. Parker M.W., Holmes E.K., Terezhalmy G.T. Personality characteristics of patients with temporomandibular disorders: diagnostic and therapeutic implications. J Orofac Pain 1993; 7: 4: 337-344.

46. Трезубов В.Н., Мицкевич И.И. Особенности диагностики и терапии дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Новое в стоматологии 1996; 6: 44-45.

47. Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Быстрова Ю.А., Горбачев В.В. Роль биологически адаптивной обратной связи в комплексном патогенетическом лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Институт стоматологии 2003; 3: 33-35.

48. Yap A.U., Tan K.B., Chua E.K., Tan H.H. Depression and somatization in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2002; 88: 5: 479-484.

49. Семенов И.Ю. Нейрогуморальные аспекты синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Моск. мед. стоматол. ун-т. М 1997; 18.

50. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н.Новгород: Изд-во НГМА 1996; 275.

51. Дойников А.И. Артропатии височно-нижнечелюстных суставов. Стоматология 1978; 57: 5: 64-66.

52. Westesson P.L., Bronstein S.L., Liedberg J. Internal derangements of the temporomandibular joint: Morphological description with correlation to joint function. Oral Surg 1985; 59: 4: 323-331.

53. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Третье издание. Всемирная организация здравоохранения. Женева 1997; 248.

54. Онопа Е.Н., Смирнов К.В., Смирнова Ю.В. и др. Анализ результатов комплексного обследования пациентов с мышечно-суставной дисфункцией. Институт стоматологии 2002; 2: 38-41.

55. Баданин В.В. Диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной томографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Моск. мед. стоматол. ин-т. М 1996; 20.

56. Буланова Т.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике изменений височно-нижнечелюстного сустава. Маэстро стоматологии 2003; 4: 39-46.

57. Schubert R. «Biofeedback»: eine Alternative bei behandlung der Myoarthropathie? Dtsch Zahnarztl Z 1984; 39: 11: 880-883.

58. Suvinen T.I., Hanes K.R., Reade P.C. Outcome of therapy in the conservative management of temporomandibular pain dysfunction disorder. J Oral Rehabil 1997; 24: 10: 718-724.

59. Горбачев В.В. Разработка комплексной патогенетической терапии больных с гипертонией жевательных мышц: Дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2004; 256.

60. Дымкова В.Н. Методика распознавания заболеваний височно-челюстных суставов у лиц с неизменной высотой прикуса. М: Медицина 1971; 48.